O que fazer quando há negativa de cobertura por parte do Plano de Saúde?

Nos dias atuais tem sido comum as negativas de operadoras de planos de saúde em realizar cirurgias e alguns tipos de exames de valores mais elevados.

A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ou ainda, por se tratar de Doença Preexistente.

A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, se vê impossibilitado de usar aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento não gere os resultados previstos.

Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem, de acordo com o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, o que torna esta prática, ILEGAL.

Ainda que houvesse cláusula expressa prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol da ANS, ela seria nula de pleno direito.

Além disso, o Poder Judiciário já possui entendimento consolidado de que cabe somente ao Médico Assistente a indicação e orientação quanto ao tipo de tratamento a que deverá ser submetido o paciente.

Interpretação diversa acabaria por atribuir às seguradoras e planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato.

Considerando o quadro clínico do consumidor, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, restando nítida a necessidade de tratamento, é ILEGAL a negativa de cobertura do procedimento.

A conduta abusiva e atentatória da operadora que negar o procedimento vai de encontro com o princípio da dignidade da pessoa humana e poderá ensejar reparação por danos morais.

Não se duvida que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias não são cobertas pelo plano e inserir tal previsão no contrato. No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes. Estando o procedimento previsto no rol da ANS e especificamente indicado pelo Médico Assistente, a cobertura é devida.

Igual entendimento se mostra no caso das chamadas Doenças Preexistentes. Havendo expressa indicação médica para o tratamento e estando ele previsto no rol de procedimentos da ANS, não pode a operadora do plano de saúde negar a sua cobertura, alegando eventual carência a ser cumprida pelo Consumidor.

Assim sendo, se este foi o seu caso, saiba que a legislação se encontra a seu favor. Procure seu advogado e busque seus direitos.